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刑事附带民事诉状
上海刑事律师网admin2011-04-12

自诉人:________________
  被告人:________________

  案由:__________________________________________________________
__________________________________________________________________

  诉讼请求:

  1. 追究刑事责任

  2. 要求民事赔偿

  事实与理由:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________

  证据和证据来源,证人姓名和住所:____________________________________________________________
______________________________________

  此致

  _______________人民法院

  自诉人:
  代书人:
  年 月 日

  附:本诉状副本 份



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